Hur läser man en Cochrane-översikt?

Introduktion
Sammanfattning
Författarnas slutsatser
Grafer och tabeller:
   Hur läser man en grafisk framställning av resultatet? 
   Vad betyder relativ risk, absolut riskreduktion och ”odds ratio”?   
   Vad betyder ett standardiserat genomsnitt?

Introduktion

Cochrane-översikterna är oftast ganska långa och det krävs både tid och koncentration att läsa en översikt från början till slut. Om man vill läsa ett bestämt avsnitt så kan man utnyttja att Cochrane-översikten är indelad i avsnitt som har standardöverskrifter. När man valt ut en översikt som man är intresserad av så kan man klicka på ”Record” för att se översikten på skärmen.

När man därefter klickar på en av överskrifterna visas avsnittet i högra delen av skärmen.

Man får då snabbt en överblick genom att läsa sammanfattningen (Abstract och Plain language summary). Författarens konklusioner kan vara vägledande. En fördjupad (men inte så lättillgänglig) framställning av resultaten får man fram genom att titta på grafer och tabeller.

Som ett genomgående exempel har vi valt en Cochrane-översikt, som handlar om stöd i samband med förlossningen och eventuella effekter för moder och barn.

Sammanfattningar

Man kan få en snabb överblick över resultatet av översikten genom att läsa innehållet i en av de två sammanfattningar (Abstract och Plain language summary).

Den lättast tillgängliga sammanfattningen är för lekmän, kallad ”Plain language summary” (dessa saknas dock för en del Cochrane-översikter):

En lite mer detaljerad och strukturerad, men också mindre lättillgänglig, ”vetenskaplig” sammanfattning finns under ”Abstract”, som alltid är uppbyggd på samma sätt:

• Bakgrund
• Frågeställning
• Sökstrategi
• Kriterier för urval av studier
• Metoder för hur data insamlats och analyserats
• Huvudresultat
• Författarnas slutsatser

Författarnas slutsatser

Ett tredje sätt att få överblick över resultatet av Cochrane-översiktens resultat är att läsa författarnas slutsatser. Det är viktigt att inte enbart låta sig vägledas av författarens slutsatser eftersom det just handlar om författarnas tolkningar av resultaten. Dessa resultat kan möjligtvis tolkas på ett annat sätt av andra.

Grafer och tabeller

I många situationer kan informationen i sammanfattningarna vara tillräcklig för att bilda sig en överblick över resultatet. I andra situationer kan man dock vilja få en mer detaljerad insyn i resultatet av de enskilda studierna. Detta kan man uppnå genom att klicka på ”Analyses”.
I högra skärmbilden visas då en tabell med fem kolumner:

I följande exempel tittar vi närmare på en av raderna längre ner i tabellen:

Den första kolumnen (Outcome title) beskriver de effektmått (”outcomes”) som forskarna har tittat på. Effektmåttet är det man mäter i samband med en sjukdom, t ex så kan man vid halsont bestämma antal sjukdagar, smärta i halsen eller feber.

Forskarna som har gjort översikten över effekterna av stödpersoner i samband med födslar har valt att använda flera olika effektmått, t ex om det gjordes kejsarsnitt (Caesarean birth).

De nästa två kolumnerna (”No. Of studies” och ”No. of participants”) beskriver respektive antal undersökningar/studier som omfattar det speciella effektmåttet och det totala antalet patienter som deltagit i studierna. Det var 15 olika studier som totalt omfattade 12 791 kvinnor, som undersökte om stödperson hade inflytande på risken att föda med kejsarsnitt.

Den fjärde kolumnen (”Statistical method”) anger vilken statistik metod som använts för att sammanfatta resultaten. I varje exempel beskrivs effekten som relativ risk (relativ risk, RR). Relativ risk är risken för ett oönskat utfall i behandlingsgruppen dividerat med samma risk i kontrollgruppen. Ett icke önskat utfall är ett negativt utfall av effektmåttet, t ex är död en icke önskad händelse när effektmåttet är överlevnad. Ett oönskat utfall i det här exemplet är detsamma som effektmåttet dvs antal födslar med kejsarsnitt. Relativ risk under 1 betyder att det är positivt för behandlingen och en skadlig effekt av behandlingen ger en relativ risk över 1.

Den femte kolumnen (”Effect size”) anger det samlade resultatet av analysen av de 15 studierna. Man kan se att den relativa risken är 0,90 (0,82 till 0,99), vilket betyder att det är en positiv effekt eftersom risken att det görs ett kejsarsnitt när en stödperson är närvarande är 10% mindre (100%–90%), än när det inte finns någon stödperson med.

Intervallet i parenteserna 0,82 till 0,99 anger den statistiska säkerheten (95% CI betyder 95% konfidensintervall). Även om den relativa risken på 0,90 ger en uppfattning om det sanna värdet så är beräkningen baserad på ganska få kejsarsnitt. Det sanna värdet ligger med 95% säkerhet mellan 0,82 och 0,99.

Den relativa risken för de flesta andra effektmåtten är också under 1, vilket betyder att det är en positiv effekt av behandlingen även på de effektmåtten.

 Hur läser man den grafiska framställningen av resultat?

Genom att klicka på det effektmått som man är särskilt intresserad av så ser man resultatet av de enskilda försöken där man gjort mätningar på just det effektmåttet. Till exempel genom att titta på effektmåttet ”Caesarean birth” öppnas ett fönster som visar följande graf:

Varje undersökning (studie) som ingår i den statistiska analysen (metaanalysen), är angiven med författarens namn i vänstra kolumnen under rubriken ”Study”(t ex Breart – Belgium). I de övriga två kolumnerna finns angivet hur många kvinnor som undersöktes i varje grupp, som genomgick kejsarsnitt (n), i förhållande till andelen kvinnor som ingick i undersökningen i båda grupperna (N).

De horisontella linjerna i mitten av bilden visar resultatet av varje försök. Fyrkanten på linjen visar försökets utfall av det sanna värdet. En stor fyrkant kan i regel tolkas som att i detta försök ingick många patienter och att resultaten av denna vägs in tyngre i det samlade resultatet än försök som markeras med små och mindre fyrkanter. Längden på de horisontella linjerna anger den statistiska osäkerheten med vilket resultatet är fastställt: det anger 95-procentig säkerhet för att det sanna – men okända – värdet ligger inom det intervall som linjen anger. Försök som markeras med stora fyrkanter har därför kortare linjer. Om en linje korsar den vertikala linjen så betyder det att försöket inte visade någon skillnad, dvs att det inte var någon statistiskt signifikant skillnad mellan behandlingsmetoderna.

Det är femton studier inkluderade i analysen. Det samlade resultatet av alla femton studierna finns angivet längst ned på den linje som till vänster startar med ordet ”Total”. Under varje grupp finns angivet totala antalet förlösta kvinnor och hur många av dessa som genomgick kejsarsnitt. Under de 15 horisontella linjerna finns det en romb, som saknar den horisontella linje som ovanstående fyrkanter har. Mitten av denna så kallade ”diamant” anger det samlade resultatet och hörnen i ”diamanten” i det horisontella planet anger med vilken osäkerhet resultatet har fastställts.

Om diamanten överlappar den vertikala linjen så betyder det att metaanalysen inte fann någon säker skillnad (det samlade resultatet av alla försöken kan förklaras av tillfällighet). I detta fallet når inte diamantens ändar inte precis det vertikala strecket.

Den nästsista kolumnen anger hur mycket vikt de olika studierna har fått i metaanalysen (”Weight”). Lägg märke till att en studie (Hodnett 2002) har en vikt på mer än 50 procent i den samlade analysen. Den samlade analysen påverkas således mycket av resultaten i denna undersökning.

Den sista kolumnen visar de tal som grafiskt presenteras i mitten.

Vad betyder relativ risk, absolut riskreduktion och odds ratio

Resultat från kliniska försök kan anges i procentsats – t ex hur stor procentandel av patienterna som fick det bättre – eller som ett medelvärde, t ex den genomsnittliga blodtryckssänkningen.

Cochraneöversikten av försök som rapporterar sina resultat i procentsatser kan ange effekten av behandlingen antingen som relativ risk, absolut riskreduktion eller odds ratio.

Relativ risk (på engelska ”relative risk”, RR), är risken för ett oönskat utfall i behandlingsgruppen dividerat med samma risk i kontrollgruppen. Ett oönskat utfall är den negativt utfall av effektmåttet. Till exempel kommer död att vara en oönskad händelse när effektmåttet är överlevnad. Antag att risken att dö efter en blodpropp i hjärtat är 8 procent med en ny, experimentell behandling, och 10 procent med standardbehandling. Den relativa risken för att dö, om man får den nya behandlingen, är alltså 8 procent dividerat med 10 procent = 0,80, dvs 80 procent. Den nya behandlingen minskar således risken för att dö med 20 procent.

Absolut riskreduktion (på engelska ”risk difference”, RD) är risken i kontrollgruppen minus risken i försöksgruppen. Den absoluta riskreduktionen är 10 procent minus 8 procent = 2 procent.

De flesta blir överraskade över hur beskedliga effekterna av många behandlingar är, när de mäts med absolut riskreduktion. Det är emellertid den absoluta riskreduktionen, som oftast är relevant, när man ska bedöma den gynnsamma effekten av en behandling mot biverkningar av behandlingen och mot behandlingens kostnader. En liten effekt kan dock vara viktig, t ex om det rör sig om liv eller död och det finns möjlighet att patienten kan få många ytterligare goda år om de överlever. Detta gäller t ex vid för blodpropp i hjärtat. Man kan beräkna hur många man ska behandla (”number needed to treat”, NNT) för att rädda ett extra liv med den nya behandlingen. Det gör man genom att ta det reciproka värdet av den absoluta riskreduktionen: dvs i detta fallet 100 procent dividerat med 2 procent = 50. Om vi bortser från den statistiska osäkerheten kan man alltså räkna med att för 50 patienter som får behandlingen så räddar man ett liv.

Odds ratio är odds för ett oönskat utfall i behandlingsgruppen, dividerat med odds i kontrollgruppen. Odds ratio är ungefär detsamma som relativ risk, när risken är liten. I exemplet är odds ratio: 8/92 dividerat med 10/90, vilket ger 0,78.

Vad betyder standardiserat genomsnitt?

Om en grupp försöksresultat är mätt på samma skala (t ex blodtryck i mm Hg), så kommer Cochrane-översikten i regel att visa det samlade resultatet som det vägda genomsnittet av skillnaderna mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen (”Weighted mean difference”, WMD).

Om försöksresultaten är mätta med olika skalor kan man i alla fall beräkna ett samlat resultat. Man kan t ex använda olika skalor för att mäta smärta och en Cochrane-översikt kan då visa det samlade resultatet som den vägda skillnaden mellan det standardiserade genomsnittet (”Standardised mean difference”, SMD).

Det kräver en viss statistisk kunskap för att förstå hur det standardiserade genomsnittet beräknas och vad det betyder. Det är dock tillräckligt att veta att det kan vara svårt att värdera om en behandlingseffekt mätt på detta sätt är tillräckligt stor för att betyda något för patienterna. Det är mycket lättare att tolka resultat av en metaanalys om det är beräknat som ett vägt medelvärde.

För en mer detaljerad redogörelse, se Cochrane-handboken (klicka på ”For Authors” överst i öppningsbilden och klicka därefter på ”Cochrane Handbook for Systematic Reviews of interventions” på vänstra sidan).