Psykoterapeutisk behandling vid anorexia nervosa – Familjeterapi, KBT, IPT, CAT

Inledning

Ungefär 10 000 personer i Sverige lider för närvarande av anorexia nervosa. Det primära behandlingsmålet är att stoppa självsvälten. När svälten börjar hävas är patienten mera tillgänglig för samtalsstöd.

Många psykoterapeutiska behandlingsmodeller finns beskrivna, men kontrollerade behandlingsstudier på området är få. Någon enstaka behandlingsmetod som är överlägsen andra har inte identifierats.

Här sammanfattar och kommenterar SBU två systematiska översikter från The Cochrane Collaboration som har sammanställt det vetenskapliga underlaget för psykoterapeutisk behandling av barn och vuxna med anorexia nervosa. Den huvudsakliga slutsatsen i båda översikterna är att det finns ett starkt behov av stora välgjorda behandlingsstudier på området.

Kommenterade rapporter

Fisher CA, Hetrick SE, Rushford N. Family therapy for anorexia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD004780. DOI: 10.1002/14651858.CD004780.pub2.


Hay PPJ, Bacaltchuk J, Byrnes RT, Claudino AM, Ekmejian AA, Yong PY. Individual psychotherapy in outpatient treatment of adults with anorexia. Cochrane Database of systematic reviews 2003, Issue 4. Art. No.:CD003909. DOI:10.1002/14651858.CD003909.

SBU:s kommentar

De två Cochrane-översikterna redovisar resultat från tjugo kontrollerade studier som jämför familjeterapi eller individuell psykoterapi med någon kontrollbetingelse (ofta ”treatment as usual”).

Översikterna har utvärderat ett antal olika psykoterapeutiska metoder.  Av dessa används i Sverige kognitiv beteendeterapi (KBT) i relativt stor utsträckning och interpersonell terapi (IPT) i liten men ökande utsträckning. Tidsbegränsad psykodynamisk psykoterapi är snarast ett vagt samlingsbegrepp för ett flertal psykodynamiskt baserade korttidspsykoterapier, en typ av psykoterapier som av tradition är vanliga i Sverige. Kognitiv analytisk terapi (CAT), som också nämns i den ena översikten, är dock i det närmaste okänd i Sverige.

De psykoterapeutiska behandlingar som erbjuds i klinisk verksamhet i Sverige (och i andra länder) är oftast inte lika renodlade som de som beskrivs i översikterna, då dessa är baserade endast på mycket välkontrollerade studier av manualbaserade behandlingar. Någon form av familjeterapi är den vanligaste behandlingen vid anorexia nervosa hos barn och ungdom i Sverige.

• Det saknas vetenskapligt underlag för att säga att någon av de undersökta psykoterapeutiska metoderna är överlägsen någon annan. Det finns dock svaga indikationer på att såväl familjeterapi som specifik individuell psykoterapi kan vara bättre än ”treatment as usual”, åtminstone på kort sikt. 
• Översikternas litteratursökningar gjordes under 2008. Sedan dess har det publicerats en stor multicenterstudie från USA med 121 patienter, som jämför familjebaserad terapi med individuell psykoterapi hos tonåringar (Lock et al., 2010). Man fann ingen skillnad mellan metoderna avseende det primära effektmåttet förbättring av sjukdomstillståndet vid avslutad behandling.  Familjebaserad terapi var dock signifikant bättre vid uppföljning efter sex respektive tolv månader.
• De två översikterna är avgränsade till familjeterapi respektive individuell psykoterapi, huvudsakligen i öppenvård för vuxna (äldre än 16 år) patienter. Andra studier, av t.ex. olika vårdprogram eller gruppterapier, redovisas inte. Rapporterna ger således inte någon heltäckande bild av terapiområdet.
• Ett flertal studier av psykoterapeutisk behandling vid anorexia nervosa pågår och kommer att publiceras under de närmaste åren. Av speciellt intresse är två svenska studier. Den ena jämför Acceptance and Commitment Therapy (ACT; en utvecklad variant av KBT) och ”treatment as usual”. Den andra jämför två manualbaserade behandlingar, familjebaserad terapi och individuell KBT.

Sammanfattning av originalrapporterna

Om studierna

De två Cochrane-översikterna som utvärderat familjeterapi och individuell psykoterapi vid anorexia nervosa baseras på 13 respektive 7 små randomiserade kontrollerade studier. De flesta studierna är utförda i Storbritannien, övriga är utförda i USA, Argentina, Australien, Kanada, Israel, Nya Zeeland, Spanien och Sverige. Studierna varierade i storlek från 13 till 120 deltagare. Endast en studie innehöll fler än 100 deltagare.

1. Systematisk översikt om familjeterapi

Studierna inkluderade patienter av båda könen med diagnostiserad anorexia nervosa enligt DSM-IV eller ICD-10. Det primära effektmåttet var remission*.

Huvudsakliga jämförelser som redovisas i översikten:

– Familjeterapi jämfört med ”treatment as usual”
– Familjeterapi jämfört med andra psykologiska behandlingsmetoder
– Jämförelser mellan olika former av familjeterapi

Studierna inkluderade deltagare från både öppen- och heldygnsvård, men majoriteten behandlades i öppenvård. Studierna innehöll få deltagare med annan psykiatrisk samsjuklighet. Deltagarna var i åldern 11 till 27 år. De flesta studierna använde sig av familjebaserad terapi, även känd som Maudsley-modellen.

2. Systematisk översikt om individuell psykoterapi

Studierna inkluderade patienter av båda könen äldre än 16 år med diagnostiserad anorexia nervosa enligt DSM-IV eller motsvarande internationella kriterier. Det primära effektmåttet var viktuppgång till en normal vikt för längd, ålder och kön.

Följande, för svenska förhållanden relevanta, psykoterapeutiska interventioner undersöktes i studierna:
– Interpersonell psykoterapi (IPT)
– Kognitiv beteendeterapi (KBT)
– Tidsbegränsad psykodynamisk psykoterapi

Behandlingarna varierade i längd från 20 veckor till över ett år. De flesta studierna rapporterade uppföljningstider på åtminstone ett år. Samtliga studier hade mindre än 50 patienter i varje behandlingsalternativ och två studier hade färre än 10 patienter i ett av behandlingsalternativen.

* Olika standardiserade bedömningsinstrument användes för att mäta förbättring av sjukdomstillståndet där Morgan Russell Assessment Schedule och Eating Attitudes Test (EAT) var de vanligast förekommande. 

Resultat 

1. Systematisk översikt om familjeterapi

Familjeterapi kan vara effektivare än ”treatment as usual” på kort sikt, (2 studier, 81 patienter).

Det finns inga signifikanta skillnader mellan familjeterapi och andra undersökta psykologiska interventioner, (4 studier, 149 patienter).

2. Systematisk översikt om individuell psykoterapi

Effekter av psykoterapeutiska interventioner vid behandling av anorexia nervosa bedömdes utifrån resultat i sju inkluderade studier med sammanlagt 261 deltagare.

För de flesta jämförelser hittades inga skillnader. Ingen av de undersökta terapiformerna visade sig vara genomgående bättre än någon annan.

Resultaten från två studier indikerade att en specifik psykoterapi kan vara mera effektiv än ”treatment as usual”, medan en studie fann att en icke-specifik behandling var bättre än två specifika psykoterapier (IPT och KBT)**.

** En långtidsuppföljning av studien (Carter et al., 2010) visar ingen skillnad i utfall mellan de olika behandlingarna. Detta fynd förklaras framför allt av signifikant olika utveckling från behandlingsslut till uppföljning för den icke-specifika behandlingen jämfört med IPT, där resultaten av den ospecifika behandlingen försämras medan de för IPT förbättras. För KBT sker ingen påtaglig förändring i utfall från behandlingsslut till uppföljning. 

Slutsatser enligt originalrapporterna  

• Familjeterapi kan eventuellt vara effektivare än ”treatment as usual” på kort sikt.
• Det vetenskapliga underlaget räcker inte för att avgöra om familjeterapi är bättre än andra psykologiska behandlingar.
• Det vetenskapliga underlaget räcker inte för att avgöra om vissa former av familjeterapi är bättre än andra.
• Specifika individuella psykoterapier kan eventuellt vara effektivare än ”treatment as usual” eller motsvarande.
• Det vetenskapliga underlaget räcker inte för att avgöra om vissa former av individuell psykoterapi är bättre än andra.
• Det behövs större randomiserade kontrollerade multicenterstudier för att utvärdera specifika (familje- och individuella) psykoterapier i jämförelse med varandra och med kontrollbetingelser.

Forskningsbehov enligt originalrapporterna

Större studier är nödvändiga för att undersöka effekten av olika specifika psykoterapier, såsom interpersonell terapi (IPT), kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykodynamisk psykoterapi, samt olika familjeterapier, jämfört med varandra och med kontrollterapier. Det är önskvärt om framtida studier använder enhetliga utfallsmått och mäter effekt av behandling vid samma tidpunkter, dvs vid behandlingens slut och efter ett års uppföljning. Framtida studier bör också undersöka betydelsen av långvarig sjukdom, oberoende av ålder, för effekten av behandling. 

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s kvalitetsbedömning av originalöversikterna användes en granskningsmall för systematiska översikter (AMSTAR, Shea BJ et al. 2007). Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. Cochrane-översikterna saknar hälsoekonomisk utvärdering. 

Faktarutor

Lästips

• af Sandeberg, A-M., Birgegård, A., Mohlin, L., Nordlander Ström, C., Norrring, C., & Siverstrand, M-L. (2009). Regionalt vårdprogram Ätstörningar. Stockholms läns landsting.
• APA Work Group on Eating Disorders (2006). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, Third Edition. New York: American Psychiatric Association.
• National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2004). Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Related Eating Disorders. National Clinical Practice Guideline Number CG9. London: National Institute for Clinical Excellence.
• Svenska Psykiatriska Föreningen (2005). Ätstörningar – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svensk psykiatri nr 8. Stockholm: Gothia Förlag.

Referenser

1. Lock J., Le Grange D., Agras S., Moye A., Bryson S. & Jo B. (2010). Randomized clinical trial comparing familybased treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry, 67(10):1025-1032.
2. Carter F., Jordan J., McIntosh V., Luty S., McKenzie J., Frampton C., Bulik C. & Joyce P. (2010). The long-term efficacy of three psychotherapies for anorexia nervosa: A randomized, controlled trial. International Journal of Eating Disorders, DOI: 10.1002/eat.20879.
3. Shea BJ, Grimshaw J M, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, Porter AC , Tugwell P, Moher D, Lex M, Bouter LM. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.