Läkemedelsbehandling inom rättspsykiatrisk vård

Sammanfattning och slutsatser

Syfte

Förutsättningarna för behandling med psykiatriska läkemedel skiljer sig delvis åt mellan rätts­psykiatrin och allmän­psykiatrin. I denna utvärdering beskriver SBU dessa skillnader och undersöker deras betydelse för läkemedels­behandlingen. Utvärderingen gäller nytta, risker och upplevelser av behandlingen samt hälsoekonomi och etik. Arbetet har gjorts inom ramen för ett regeringsuppdrag.

Slutsatser

• Rätts­psykiatrisk vård skiljer sig från allmän­psykiatrisk både vad gäller psykiatriska diagnoser och läkemedels­behandling.
  
  – I rätts­psykiatrin är det vanligare att patienter har flera psykiatriska diagnoser samtidigt, som psykos­sjukdom, autism­spektrum­tillstånd, personlighets­syndrom och substans­bruks­syndrom.
  
  – Antipsykotiska läkemedel ges till merparten av patienterna i rätts­psykiatrin, även till de som inte har en psykos­diagnos. I rätts­psykiatrisk vård får fler patienter mer än ett anti­psykotiskt läkemedel, och traditionella anti­psykotiska läkemedel är vanligare än i allmän­psykiatrin.
  
  Det behövs fler behandlings­studier inom rätts­psykiatrin som undersöker effekterna av läkemedel och om skillnaderna i praxis är kliniskt motiverade.
  
  
• Förutom värden som individens hälsa och skydd för samhället så har kunskap om läkemedlens effekt även stor betydelse för möjligheten att utnyttja samhällets resurser effektivt. Behandling som kan förkorta den rätts­psykiatriska vårdtiden och minska risken för återfall i brott är högst sannolikt kostnads­effektiv, i synnerhet då kostnaden för läkemedel är mycket liten jämfört med den totala vårdkostnaden.
  
  
• Eftersom rätts­psykiatrisk vård bedrivs under tvång blir etiska aspekter på läkemedels­behandling särskilt viktiga. En patient- och anhörig­förening anger att patient­informationen om läkemedel är brist­fällig, vilket kan försvåra delaktighet. Det kan finnas utrymme för delaktighet även om patientens autonomi måste begränsas för att skydda samhället.
  
  
• Samhället har ett särskilt ansvar för att finansiera forsknings­studier inom rätts­psykiatrin, eftersom vården bedrivs med tvång. Denna forskning ska genomföras med särskild hänsyn till forsknings­etiska aspekter. För att bedöma nytta och risker behövs randomiserade studier med särskild hän­­­syn till forsknings­etiska aspekter. Med de register som finns i Sverige finns det även goda förutsätt­ningar att följa upp effekter på viktiga utfall som hälsa, vårdtid och återfall i brott. Patienternas upplevelser bör också ­studeras och resultaten tillmätas betydelse för vården.

Bakgrund

En person som har begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning kan i Sverige dömas till rätts­psykiatrisk vård istället för fängelse. Vården regleras därför dels av hälso- och sjukvårds­lagen, dels av lagar som är en del av straff­rätten. En allvarlig psykisk störning är ett juridiskt begrepp, inte ett medicinskt. Det innebär att patienterna i rätts­psykiatrin är en kliniskt heterogen grupp. Den största diagnos­gruppen utgörs av olika psykos­sjukdomar. Två andra vanliga huvud­diagnoser är autism­spektrum­tillstånd och personlighets­syndrom. I stort sett samtliga patienter behandlas med läkemedel och behandlingen är oftast lång­varig, i vissa fall livslång.

Metod

Patient­gruppernas demografi och rådande läkemedels­praxis undersöktes genom att samköra de nationella kvalitets­registren för rätts­psykiatri (RättspsyK) respektive allmän­psykiatrins psykosvård (PsykosR) med patient- och döds­orsaks­register.

Utvärderingen innefattar systematiska översikter av studier inom rätts­psykiatrisk vård gällande 1) effekter av läkemedels­behandlingar, 2) behandlingarnas kostnads­effektivitet samt 3) upplevelser och erfarenheter av läkemedels­­behand­lingar bland patienter och personal. Dessutom kartlade vi systematiska översikter av läkemedels­effekter vid samsjuklighet. För att belysa patienters och anhörigas perspektiv samverkade vi med riks­föreningen Patienter och Anhöriga i Rätts­psykiatrin (PAR). Vi beräknade kostnaden för förskrivning av vanligt förekommande läkemedel. Etiska aspekter diskuteras utifrån publicerad litteratur.

Huvudresultat

Nytta och risker. Vid den systematiska översikten fann vi endast tio studier av läkemedels­behandling inom rätts­psykiatrin, samtliga med hög risk för bias. Utifrån dessa studier går det inte att bedöma nytta och risker med läkemedel i rätts­psykiatrisk vård. I vår kart­läggning av systematiska översikter av läkemedels­behandling vid sådan psykiatrisk sam­sjuklighet som är vanlig hos rätts­psykiatriska patienter identifierades tretton systematiska översikter med låg till medelhög risk för bias. För de flesta formerna av samsjuklighet saknades systematiska översikter.

Patientgrupper och läkemedels­praxis. Vår register­studie visade att fler patienter uppvisar samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd i rätts­psykiatrin än i allmän­psykiatrin. En bedömning av svårighets­graden visar dessutom på allvarligare psykiatriska tillstånd inom rätts­psykiatrin än inom allmän­psykiatrin, vilket var särskilt utmärkande bland kvinnliga patienter. Risken för tidig död (före 50 års ålder) är större bland rätts­psykiatriska patienter jämfört med hela befolkningen.

Olanzapin är det mest förskrivna anti­psykotiska läkemedlet i såväl allmän­psykiatrins psykos­vård som i rätts­psykiatrin. I övrigt är det vanligare med traditionella anti­psykotiska läkemedel i rätts­psykiatrin. Där är det dessutom vanligare att patienter med psykossjukdom även får läkemedel för behandling av adhd och substansbruk samt antikolinerga läkemedel mot biverkningar. Sedan 2009 används bensodiazepiner allt mindre i rättspsykiatrin.

Upplevelser och erfarenheter. Vi fann endast en studie som undersökte patienters egna upplevelser av läkemedels­behandlingar inom rätts­psykiatrin. Mer kunskap skulle kunna leda till förändringar i bemötande och upplägg av behandlingar. PAR lyfter behovet av en dialog kring val av läkemedel, en öppnare diskussion om biverkningar samt större möjlighet till annan behandling än läkemedel.

Hälsoekonomiska aspekter. Vi har inte kunnat bedöma kostnads­­effektivi­teten av de läkemedel som ingår i rapporten eftersom kunskapen om läkemedels­effekterna är brist­fällig. I rätts­psykiatrin används ofta lång­verkande anti­psykotiska läkemedel, vilka också är de dyraste. Läkemedel utgör dock en mycket liten del av den totala kostnaden för rätts­psykiatrisk vård.

Diskussion

Vår granskning av läkemedels­behandlingar inom rätts­psykiatrin visar tydligt på en eftersatt forskning. Vi kan även konstatera att rätts­psykiatrin, liksom allmän­psykiatrin, är bakbunden av bristen på nya anti­psykotiska läkemedel. Rätts­psykiatrin skulle vara behjälpt av att man utvecklar nya anti­psykotiska läkemedel som riktar sig mot de bakom­liggande biologiska orsakerna till psykos­­sjuk­domar. Utveckling av bättre behandlingar är av stor betydelse för såväl patienterna själva som för samhället i stort.

Innan ny kunskap tillkommer bör rätts­psykiatrin ta till sig de riktlinjer som finns för läkemedels­behandling inom allmän­psykiatrin. Särskilt rör detta de nationella rikt­linjerna för behandling med anti­psykotiska läkemedel och substans­bruks­­behand­ling. Det är dock viktigt att rikt­linjerna sätts i perspektiv till den speciella kontext som rätts­psykiatrisk vård innebär och att hänsyn tas till den sam­sjuklig­het som är vanlig inom rätt­spsykiatrin. Vård­formen rätt­spsykiatri har funnits länge och erfarenheten av olika läkemedels­behandlingar bör vara omfattande. Den erfarenheten behöver dock kommuniceras mellan de rätts­psykiatriska enheterna så att kunskapen sprids.